Was bezahlt die Krankenkasse?

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Kostenübernahmen aus der Grundversicherung der Krankenkasse

Konventionelle Behandlung

 
Ernährungsberatung durch eine/n ErnährungsberaterIn mit dem Titel:
BSc in Ernährung und Diätetik (altrechtlich: dipl. Ernährungsberater/in
HF), bei Adipositas (Erwachsene) ab einem BMI über 30 und Folgeerkrankungen.
Ausführliche Informationen zur konventionellen Behandlung lesen hier:
 
Eine von der Krankenkasse anerkannte Ernährungsberatung ist zu finden beim Schweizerischen Verband der Ernährungsberater/innen: http://www.svde-asdd.ch/beraterinnen-suche/
Für Kinder und Jugendliche gibt es besondere Angebote und gelten spezielle Bedingungen, siehe dazu: www.akj-ch.ch

Operative Behandlung

Folgende „Bedingungen“ müssen seit dem 1. Januar 2011 für eine Kostengutsprache im Rahmen der Grundversicherung erfüllt sein:

 
Body Mass Index (BMI) muss grösser sein als 35
Während zwei Jahren muss eine Therapie mit Ernährung, Bewegung und Medikamenten ohne Erfolg geblieben sein (Ausnahme: BMI > 50 – 1 Jahr)
Der Eingriff muss in einem vom Bundesamt für Gesundheit BAG anerkannten Zentrum erfolgen.
Jedes Zentrum muss über ein multidisziplinäres Team zur Abklärung vor und zur Nachbetreuung nach der Operation verfügen und alle Daten werden zur Qualitätssicherung zentral erfasst.
Allgemeine Information über die diesbezüglichen Richtlinien ist zu finden bei der Fachorganisation „Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB)“: http://www.smob.ch/de/
Sind diese Kriterien nicht erfüllt, müsste der Eingriff auf Selbstkosten vorgenommen werden. Es gibt jedoch kaum noch Kliniken, die Selbstzahler-Operationen durchführen, da im Falle erheblicher Komplikationen die Zusatz-Kosten ev. nicht mehr getragen werden könnten oder auf dem Gerichtsweg erstritten werden müssten. Auch die jährlich anfallenden Kosten für die Nachkontrolle müssten selber erbracht werden. Private Kliniken bieten Pauschal-Arrangements an für sämtliche Eingriffe, inklusive allfälliger Nach-Operationen.
Ausführliche Informationen zu den Operationstechniken lesen Sie hier:
Schwierig ist es mit der Wiederherstellungs-Chirurgie nach erfolgreichem Gewichtsverlust. Entsprechende Eingriffe am Bauch („Fettschürze“) und an Armen und Beinen gelten für die meisten Kassen als „kosmetische Schönheits-Operationen“ und werden deshalb – nach einem entsprechenden Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) – grundsätzlich nicht übernommen. Es kommt aber auf den sog. „Krankheitswert“ im individuellen Fall und auf die gesundheitliche Beeinträchtigung an, sowie auf das Verhältnis zwischen dem behandelnden Arzt und dem Vertrauensarzt der Krankenkasse.

Ihr Kostengutsprachegesuch wurde abgelehnt? So geht’s weiter

 
Kontaktieren Sie den Ombudsman der Krankenversicherer:
Ombudsstelle der Krankenversicherer
Morgartenstrasse 9, Postfach 3565, 6002 Luzern, Tel. 041 226 10 10, www.om-kv.ch
 
Verlangen Sie eine schriftliche Verfügung
Innerhalb von 30 Tagen können Sie von Ihrer Krankenkasse eine schriftliche Verfügung verlangen, in der Sie die Begründung der Ablehnung und Informationen über Ihre Rechtsmittel erhalten.
 
Erwägen Sie eine Einsprache
Gegen die verlangte Verfügung können Sie innerhalb von 30 Tagen Einsprache erheben. Die Kasse muss Ihnen daraufhin einen Einspracheentscheid mit Begründung und Rechtsmittelbelehrung zustellen.
 
Erwägen Sie eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid
Gegen den Einspracheentscheid können Sie innert 30 Tagen eine Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht einreichen.
Wenn Sie mit dem Urteil des Versicherungsgerichts nicht einverstanden sind, haben Sie die Möglichkeit, Ihren Fall an das Eidgenössische Versicherungsgericht weiterzuziehen.
 
Das Verfahren bei beiden Instanzen ist kostenlos.
 
Bei beiden Gerichten besteht keine Anwaltspflicht. Wir empfehlen jedoch, Hilfe der Rechtsschutzversicherung, oder einer Fachstelle beizuziehen. Wer mittellos ist, hat Anspruch auf einen kostenlosen Anwalt.
Ausführliche Informationen rund um die Krankenkasse, alle wichtigen Adressen und Musterbriefe finden Sie in der Broschüre «Die obligatorische Krankenkasse kurz erklärt. Sie fragen – wir antworten» vom Bundesamt für Gesundheit: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-das-wichtigste-in-kuerze.html
 
Hier geht es direkt zum PDF: Broschre BAG Bild

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