Fachbeiträge unserer Experten
Was genau sind eigentlich "innere Hernien"?
von Dr. med. Diana Mattiello, Leitende Ärztin Chirurgische Klinik, Spital Limmattal
Der Begriff „Hernien“ wird in vielen medizinischen Gebieten gebraucht. So spricht man etwa von Diskushernie (Bandscheibenvorfall), Muskelhernie, Inguinalhernie (Leistenbruch), Zwerchfellhernie und Narbenhernie.
Gemäss Wikipedia ist eine Hernie so definiert: Eine Hernie (Aussprache: [ ˈhɛʁni̯ə]; von lateinisch hernia, ‚Bruch‘, von griech. ἔρνος érnos „Knospe, Spross“), deutsch Bruch, ist der Austritt („Durchbruch“, „Durchbrechen“) von Eingeweiden aus der Bauchhöhle (Eingeweidebruch) durch eine angeborene oder erworbene Lücke (Bruchpforte) in den tragenden oder begrenzenden Gewebeschichten.
Deshalb spricht man umgangssprachlich auch von einem Bruch, was jedoch nicht mit einem Knochenbruch zu verwechseln ist. Vielmehr wird hier der Umstand beschrieben, dass Fett- und Muskelgewebe oder Darm durch eine Lücke in der Bauchdecke oder einem anderen Gewebe hindurchbrechen oder eben „hernieren“. Dabei kann in entspanntem Zustand dieses „hernierte“ Gewebe durch die Lücke zurückgedrückt und die „Bruchlücke“ getastet werden.
Nun gibt es aber nebst diesen hauptsächlich im Gewebe des Bewegungsapparats entstandenen Bruchlücken auch innere Hernien, was für den Laien noch schwerer zu verstehen ist.
Was bricht denn bei der inneren Hernie wo durch? Was sind das für Lücken und wieso geschieht dies?
Wenn man sich mit der bariatrischen Chirurgie (Adipositaschirurgie) beschäftigt, kommt man um das Thema der inneren Hernie nicht herum. Durch die veränderte Anatomie bei der Anlage eines Magenbypasses entstehen künstlich hergestellte Lücken. Diese Lücken entsprechen den sogenannten „Bruchlücken“, ohne dass hier in diesem Fall eine Lücke in der Bauchdecke oder im Muskelgewebe entstanden wäre: Bei der Durchführung eines Magenbypasses durchtrennt man den Dünndarm und zieht ihn über den quer liegenden Dickdarm hoch zum Magen. Dort wird dann die Naht zwischen Magen und Dünndarm (Gastroenterostomie) hergestellt. Da der Dünndarm mobil ist, entsteht nun zwischen diesem hochgezogenen Dünndarm und dem dahinter liegenden Dickdarm eine Lücke. Diese Lücke ist die sogenannte „Petersonlücke“ (siehe Zeichnung 1).
Der durchtrennte Dünndarm wird weiter unten wieder an den restlichen Dünndarm angenäht (Fusspunktanastomose), womit eine weitere Lücke entsteht. Diese „intermesenteriale Lücke“ ist noch schwieriger darzustellen, einen Versuch zeigt Zeichnung 2.
Lässt man diese Lücken offen, so kann sich durch die stetige Bewegung des Dünndarms (Darmperistaltik) dieser durch die Lücke hindurchbewegen (hernieren), was zu krampfartigen Schmerzen, Darmverschluss und im schlimmsten Fall zu einem Absterben des Darms bei verminderter Durchblutung führen kann. Das Auftreten bzw. die Inzidenz (Häufigkeit) für eine innere Hernie liegt dabei zwischen 1 - 3 %.1 2
Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass in knapp 90 % der Fälle der Darm durch die Petersonlücke herniert und dabei häufiger von links nach rechts. Dies rührt unter anderem daher, dass man diese Lücke aufgrund des dahinterliegenden Dickdarms nicht komplett verschliessen kann.
Die mesenterialen Lücken sind oft vollständig zu, da sich ein kompletter Verschluss bei einer linksseitigen Anlage der Fusspunktanastomose technisch gut machen lässt.
Aus diesen Gründen verschliessen wir bei der Durchführung eines Magenbypasses sämtliche Lücken mit einem dauerhaft bleibenden Faden, um das Risiko einer inneren Hernie zu minimieren.3 Da wir jedoch dabei das Gekröse vom Darm nähen (Mesenterium des Dünndarms), welches nebst den Gefässen viel Fettgewebe enthält, können diese Nähte bei grossem Gewichtsverlust und somit auch bei der Abnahme des Fetts im Bauch wieder aufgehen.
Hat nun ein Patient immer wieder chronische Bauchschmerzen und Koliken, empfehlen wir deshalb dringend, diese Lücken zu kontrollieren. Da der Darm jedoch mobil ist und sich immer wieder bewegt, kann er sich auch wieder aus der Lücke herausbewegen, weshalb diese „innere Hernie“ nicht immer im Computertomogramm ersichtlich ist. Die sicherste Methode, eine offene Lücke nachzuweisen, ist deshalb die diagnostische Laparoskopie (Bauchspiegelung).
In der Regel kann diese mit drei bis vier kleinen Schnitten in circa 30 - 45 Minuten Operationsdauer durchgeführt werden und die Patienten gehen nach einer Übernachtung nach Hause, was sicherlich ein geringeres Risiko darstellt, als wenn sich eine akute Hernie oder Einklemmung manifestiert.
Ein Artikel von Dr. med. Diana Mattiello, Leitende Ärztin Chirurgische Klinik
1 Internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity; Iannelli A1, Facchiano E, Gugenheim J.; Obes Surg. 2006 Oct;16(10):1265-71.
2 Meta-analysis of internal herniation after gastric bypass surgery; Geubbels N1, Lijftogt N, Fiocco M, van Leersum NJ, Wouters MW, de Brauw LM; Br J Surg. 2015 Apr;102(5):451-60.
3 Closure of Mesenteric Defects in Laparoscopic Gastric Bypass: a Meta-Analysis; Magouliotis DE1,2, Tzovaras G3, Tasiopoulou VS3, Christodoulidis G3, Zacharoulis D4; Obes Surg. 2020 May;30(5):1935-1943.
Spital Limmattal
Urdorferstrasse 100
CH-8952 Schlieren
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Fachbeiträge unserer Experten
Der "Mini"-Magenbypass - Segen oder Fluch?
von Dr. med. Thomas Köstler, Leitender Arzt Chirurgie, Spital Limmattal
Die Diskussion um den richtigen Bypass wird unter Fachleuten zuweilen sehr emotional geführt. Seit ein paar Jahren wird weltweit vermehrt ein Bypass durchgeführt, der auch „Mini“-Bypass genannt wird.
Korrekterweise sollte dieser aber Ein-Anastomosen-Bypass (oder Omega-Bypass) genannt werden. Diese Operation ist heute die dritthäufigste bariatrische Operation weltweit, nach dem „Magenschlauch“ (Gastric Sleeve) und dem Y-Magenbypass. Die Wirksamkeit und Sicherheit ist in zahlreichen Studien belegt.
Die offenen Fragen aber lauten:
• Braucht es diesen Omega-Bypass, wo wir doch mit dem Y-Magenbypass eine bewährte Operationsmethode haben?
• Wo liegen die Vor- und Nachteile des Omega-Bypasses zum Y-Magenbypass?
Wir möchten Ihnen diese Fragen aufgrund der Erkenntnisse in der Fachliteratur und unserer Erfahrungen, die wir im Rahmen eine Studie sammeln konnten, gerne beantworten.
Der Hauptunterschied zwischen dem Y-Magenbypass und dem Omega-Bypass:
A: Beim Omega-Magenbypass wird keine Dünndarm-Dünndarm-Verbindung („Fusspunkt-Anastomose“) wie beim Y-Magenbypass hergestellt (siehe Skizze).
B: Der Magenpouch ist beim Omega-Bypass länger als beim Y-Magenbypass (siehe Skizze).
Diese Unterschiede erklären einerseits die Vorteile, aber auch die Nachteile des Omega-Bypasses zum Y-Magenbypass.
Vorteile des Omega-Bypasses zum Y-Magenbypass:
A: Es gibt weniger Darmverschlüsse oder chronische Bauchschmerzen im Mittel- und Langzeitverlauf bedingt durch Briden (Verwachsungen), innere Hernierungen (Darmeinklemmung) und Invaginationen (Darmeinstülpungen) mit dem Omega-Bypass im Vergleich zum Y-Magenbypass.
Durch den Verzicht auf eine „Fusspunkt-Anastomose“ beim Omega-Bypass können diese Komplikationen reduziert werden.
Ein Darmverschluss kann eine schwere Komplikation sein, und muss mit einer Operation behoben werden.
B: Aufgrund des längeren und grösseren Magenpouches ist das Risiko für „Dumping Symptome“ (Unterzuckerungen 1 bis 2 Stunden nach Nahrungsaufnahme) nach Omega-Bypass-Operationen etwas niedriger als nach Y-Magenbypass-Operationen.
Nachteile des Omega-Bypasses zum Y-Magenbypass:
A: Durch den Verzicht auf eine Fusspunkt-Anastomose ist das Risiko für das Auftreten von Gallereflux (Zurückfliessen von ätzender Gallenflüssigkeit in die Speiseröhre) beim Omega-Bypass gegenüber dem Y-Magenbypass erhöht (2 - 4 % nach 5 Jahren). Die Gallenflüssigkeit wird beim Omega-Bypass über den Magen, und nicht wie beim Y-Magenbypass, über die Fusspunkt-Anastomose „abgeleitet“.
Der Gallereflux kann subjektiv sehr unangenehm sein und kann zu chronischen Entzündungen der Speiseröhre führen.
Da es keine gute medikamentöse Therapie des Gallerefluxes gibt, muss in solchen Fällen der Omega-Bypass in einen Y-Magenbypass umgewandelt werden. Damit wird der Gallereflux behoben.
B: Beim Omega-Bypass wird ein längerer Magenpouch gebildet. Dadurch steigt das Risiko für Magengeschwüre an der Verbindung zwischen Magen und Dünndarm (Gastroenterostomie) im Mittel- und Langzeitverlauf nach Omega-Bypass-Operation gegenüber dem Y-Magenbypass an. Diese Geschwüre lassen sich aber in den allermeisten Fällen mit Medikamenten gut behandeln.
Viele Studien zeigen, dass die Gewichtsabnahme mit dem Omega-Bypass besser ist als mit dem Y-Magenbypass. Viele dieser Studien vergleichen aber einen Omega-Bypass und einen Y-Magenbypass mit unterschiedlich langem Dünndarm, der aus der Nahrungspassage ausgeschaltet wurde (biliopankreatischer Schenkel).
Entscheidend für die Gewichtsabnahme, vor allem im Mittel und Langzeitverlauf, ist nicht, ob ein Omega-Bypass oder ein Y-Magenbypass durchgeführt wurde, sondern wie viel Dünndarm aus der Nahrungspassage aufgeschaltet, und welches Dünndarmsegment mit dem Magen verbunden wurde. Beides kann sowohl beim Omega-Bypass als auch beim Y-Magenbypass variiert werden.
Einige Studien zeigen, dass der Omega-Bypass zu mehr Durchfällen neigt als der Y-Magenbypass. Auch hier wurden unterschiedliche Dünndarmlängen miteinander verglichen. Diese Durchfälle, auch Fettstühle genannt, können sowohl beim Omega- als auch beim Y-Magenbypass auftreten. Diese Komplikation hängt davon ab, wie viel Dünndarm weiterhin mit Verdauungssäften versorgt wird („common channel“). Auch die Länge des „common channel“ kann sowohl beim Omega-Bypass als auch beim Y-Magenbypass unterschiedlich konfiguriert werden.
Mangelernährung kann sowohl nach einem Omega-Bypass als auch nach einem Y-Magenbypass auftreten und hängt im entscheidenden Masse davon ab, wie viel Dünndarm aus der Nahrungspassage ausgeschaltet wurde.
Somit sind weder Gewichtsverlust noch Durchfälle noch Mangelernährungen spezifische Vor- bzw. Nachteile des einen oder anderen operativen Eingriffs.
Beide Operationen reduzieren das Risiko irgendwann im Leben an Krebs zu erkranken. Übergewicht gilt als Risiko für zahlreiche bösartige Tumoren (z. B. Brust- oder Dickdarmkrebs).
Diskutiert wird beim Omega-Bypass das potenzielle Risiko für die Entstehung von Speiseröhrenkrebs aufgrund des möglichen Gallerefluxes. Bis heute ist allerdings kein solcher Fall beschrieben worden. Auch eine ähnliche Operation wie der Omega- Bypass, die bereits vor Jahrzehnten wegen Magengeschwüren und Tumoren durchgeführt wurde, zeigte kein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Speiseröhrenkrebs im Langzeitverlauf.
Dennoch ist es wichtig, dass Patienten, die einen Omega-Bypass erhalten haben, lebenslang regelmässig eine Magenspiegelung durchführen lassen, um einen Gallereflux frühzeitig zu erkennen und zu therapieren.
Wir empfehlen deshalb immer bereits vor der Operation eine Funktionsdiagnostik der Speiseröhre durchzuführen. Leiden die Patienten bereits vor der Operation an einem sauren Reflux, so haben diese ein grösseres Risiko für einen Gallereflux nach der Omega-Bypass-Operation. In solchen Fällen empfehlen wir dem Patienten, einen Y-Magenbypass durchführen zu lassen.
Der Omega-Bypass kann eine Alternative oder Ergänzung zum Y-Magenbypass sein.
Für uns ist der Omega-Bypass aufgrund eigener Erfahrungen eine sehr gute Ergänzung zum Y-Magenbypass. Wir führen den Omega-Bypass zurzeit im Rahmen von Studien durch.
Wir können den Omega Bypass-Eingriff mit sehr guten Resultaten und sehr guter Lebensqualität für viele Patienten empfehlen.
Der Y-Magenbypass ist aber für uns aufgrund der sehr guten Langzeitresultate nach wie vor die Standardoperation. Eine gute Selektion der Patienten und lebenslange Nachkontrollen sind gerade beim Omega-Bypass sehr wichtig, somit können die Patienten vom Vorteil des Eingriffes profitieren, und Nachteile frühzeitig entdeckt und therapiert werden.
Dr. med. Thomas Köstler
Leitender Arzt Chirurgie, Spital Limmattal
FMH Chirurgie, Schwerpunkttitel Allgemeine Chirurgie/Traumatologie und Viszeralchirurgie
Leiter Bariatrienetzwerk Spital Limmattal
Urdorferstrasse 100
CH-8952 Schlieren
Telefon +41 44 733 11 11
Prof. Dr. Michaela Axt-Gadermann
